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一名54岁男性患者，因“间断性黑便一周余”医院，行上腹部CT平扫检查及腹部超声检查未见明显异常，为求进一步诊疗来我院就诊，复查上腹部CT平扫+增强发现肝左叶类圆形稍低密度灶，边缘欠清，增强扫描轻度强化，考虑肝细胞癌可能，建议MRI检查（图1）。遂行肝脏MRI检查，提示肝左外叶见类圆形T1低信号T2稍高信号，DWI上为稍高信号，边界尚清，增强后动脉期可见明显强化，门脉期及延迟期强化有所减退，大小约28mm×22mm。考虑原发性肝癌可能，FNH待排（图2）。图1：腹部CT平扫+增强，提示肝左叶见类圆形稍低密度灶，边缘欠清，增强扫描轻度强化（点击图片可放大）图2：腹部MRI检查，提示肝左外叶见类圆形T1低信号T2稍高信号（点击图片可放大）

医院腹部CT平扫及腹部超声检查均提示阴性结果呢？下面是该患者于我科室进行肝胆胰脾超声检查时所见，我们在磁共振显示肿块处扫查未见明显肿块回声（动图1）。所以做了肝脏的超声造影检查，造影发现肝左外叶快进等出高增强的肿块，范围约40mmX24mm（动图2）。该肿块常规超声与肝脏实质回声相似，未见明显的分界、包膜，肿块处血流信号也未见明显异常，这实在是灰阶超声的“软肋”。那么这个在灰阶超声下会“隐身”的坏家伙到底是何方神圣呢？为了明确病变性质，我们对该肿块行超声引导下穿刺活检（动图3）。

动图1：肝左外叶动态扫查，未见明显肿块回声。动图2：肝左外叶超声造影检查，见快进等出高增强的肿块，范围约40mmX24mm。动图3：肝左外叶肿块超声引导下穿刺活检，15G同轴针进入超声造影显示肿块内，16G活检针沿同轴针进入，取23mm长组织3条。

病理提示：淋巴组织增生性病变，结合免疫表型，不能除外为黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤（MALT淋巴瘤）。免疫组化结果：CD20（+），Pax-5（+），Bcl-2（+），Bcl-6（少量+），CD3（少量+），CD5（少量+），CD21（滤泡树突+），CD10（-），CD23（少量+），CyclinD1（少量+），TdT（-），MPO（-），CD30（-），CD15（-），CD56（-），Kappa（少量+），Lambda（少量+），CK（上皮+），CK7（上皮+），Ki-67（约10+）。（图3）

图3：HE染色X可见淋巴组织增生本例患者的肝脏肿块怀疑是肝脏淋巴瘤，也能解释其消化道出血的症状，那么我们来了解下肝脏淋巴瘤。肝脏淋巴瘤是一种发生于肝内的恶性肿瘤，较为少见，该病变可发生于任何年龄，临床表现和实验室检查均缺乏特异性，可有乏力、消瘦及发热等症状；血常规常有不同程度的三系减少；乳酸脱氢酶升高；甲胎蛋白、癌胚抗原、CA等肿瘤指标多正常。该病预后较差，有研究报道该病术后平均生存期约22个月，及早诊治有利于延长生存期。

肝脏淋巴瘤超声表现也很多样，可以为无回声、低回声、等回声、高回声肿块，本例表现为等回声，与正常肝组织回声相似，临床工作中极易漏诊，在该患者的CT图像上可见肿块密度也与正常肝组织密度相似，这也解医院未检出该肿块的原因。由于肝脏淋巴瘤缺乏特异性的临床表现、实验室及影像学特征，临床常常被误诊，而肝内未见占位的肝脏淋巴瘤在临床上极难诊断，常规超声仅显示肝脏弥漫性肿大，造影后可以显示肝内散在的不增强区，此时需结合身体其他部位淋巴瘤病史患者临床体征及症状，同时如有血清酶如LDH、碱性磷酸酶及GGT等临床指标的升高，而AFP、CEA等肿瘤标志物大都正常时，在临床上应引起高度重视以排除淋巴瘤肝脏浸润的可能。

年肝脏造影指南中指出肝脏淋巴瘤超声造影表现动脉期不同程度的增强，门脉期廓清及延迟期低回声的特点。目前多数学者认为超声造影门脉期及延迟期的廓清是肝脏恶性肿瘤的典型特征，此特征可有效区分肝脏淋巴瘤与肝脏良性病变，但与其他恶性病变之间的鉴别往往有难点，这时超声引导下肝脏肿块穿刺活检术就能大显神通了。

正如张孝骞先生所说，行医应“如临深渊，如履薄冰”，医疗工作容不得半点马虎和轻率。这个病例警醒我们，在肝脏超声检查中灰阶超声未见明显肿块，也不能断言没有肿块的存在。

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